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Liberatoria per Richiesta Premi

Compila interamente il form che segue per richiedere il premio

Concorso: NATALE TOP DI GUM

Con la presente, io sottoscritto

Profilo Instagram utilizzato per la partecipazione al concorso

Città di residenza

CAP

Indirizzo

Codice Fiscale

Quale vincitore di uno dei premi relativi al Concorso in oggetto, consapevole delle conseguenze penali, civili ed amministrative cui potrò andare incontro in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero, ai sensi dell’Art. 76 D.P .R. 445/2000 ed ai sensi e per gli effetti dell'art. 11, comma 1, del D.P .R. n. 430 del 26.10.2001, sotto la propria responsabilità, dichiaro di:
Accettazione
Liberando il Promotore della Manifestazione da ogni responsabilità e dichiarando di non avere null’altro a pretendere dallo stesso per qualsiasi ragione, titolo e causa.

Autorizzo il Promotore del concorso all'utilizzo del mio nominativo (nome e cognome) ed alla pubblicazione di fotografie o immagini raffiguranti la mia persona in qualità di vincitore, che saranno eventualmente pubblicate sui canali di comunicazione di proprietà dello stesso; quali ad esempio documenti cartacei, siti web, profili Social e simili.

A conferma di quanto sopra dichiarato invio al Promotore il presente form come dichiarazione liberatoria. Allego la fotocopia di documento di identità, la quale viene rilasciata esclusivamente per assolvere agli obblighi richiesti dalla Pubblica Amministrazione.

NOTA – la foto deve essere scattata a un documento di identità in originale: foto scattate a fotocopie del documento non saranno accettate. È necessario caricare sia il fronte che il retro del documento, da cui si evinca la residenza in Italia.

Fronte documento

Retro documento